| Ajoutez les frais de port en euros, 
                        choisissez dans le menu déroulant la case correspondant 
                        à votre pays (France 7 euros ; Dom / Tom 15 euros 
                        ; Europe 15 euros ; Hors d'Europe 25 euros) : | 
                   
                    |  
                        
                       |  | 
                   
                    | Ajoutez un supplément pour 
                        les frais de port si vous avez commandé un article 
                        dans une des collections suivantes : Corset Axfords, 
                        Corset Agenda Couture, Chaussures High Heel Factory, Vêtements 
                        Honour, Vêtements House of Harlot. Dans ce cas, 
                        choisissez dans le menu déroulant la case correspondant 
                        à votre pays (Supplément France 5 euros 
                        ; Supplément Dom / Tom 7 euros ; Supplément 
                        Europe 7 euros ; Supplément Hors d'Europe 11 euros) | 
                   
                    |  
                        
                       |  | 
                   
                    | Inscrivez ci-dessous le montant 
                        total de votre règlement en euros | 
                   
                    | Total à règler en euros 
                        
                         | 
                   
                    | Choisissez votre formule 
                        de règlement, choisissez dans le 
                        menu déroulant votre mode de règlement (Chèque, 
                        Mandat, Carte Bleue / Visa / Eurocard / Mastercard) : | 
                   
                    |  
                        
                       |     | 
                   
                    | Si vous réglez par 
                        carte bancaire, inscrivez ci-dessous le 
                        numéro à 16 chiffres de votre carte puis 
                        sa date d'expiration en 4 chiffres sur la ligne en-dessous 
                        puis les 3 derniers chiffres au dos de la carte (près 
                        du pavé de signature) et enfin le nom et le prénom 
                        du titulaire de la carte bancaire sur la ligne inférieure | 
                   
                    | Numéro de carte |  
                        
                        
                        
                        
                       | 
                   
                    | Date d'expiration |  
                        
                          | 
                  
                    | 3 derniers chiffres au dos de la carte |  | 
                   
                    | Nom et prénom du titulaire de la carte  |  
                        
                       | 
                   
                    | Le montant total de votre règlement sera prélevé 
                        par Zaza sarl, une facture sera jointe à votre 
                        colis. | 
                   
                    | Remplissez impérativement 
                        ce qui suit : | 
                   
                    | Nom  |  
                        
                       | 
                   
                    | Prénom |  
                        
                       | 
                   
                    | Adresse |  
                        
                       | 
                   
                    | Batiment, résidence, porte, lieu-dit |  
                        
                       | 
                   
                    | Code Postal |  
                        
                       | 
                   
                    | Ville |  
                        
                       | 
                   
                    | Pays |  
                        
                       | 
                   
                    | Si vous le désirez, 
                        vous pouvez aussi remplir les rubriques suivantes | 
                   
                    | Téléphone |  
                        
                       | 
                   
                    | Heures d'appel par téléphone | De 
                        
                        à 
                        
                       | 
                   
                    | Fax |  
                        
                       | 
                   
                    | E-mail |  
                        
                       | 
                   
                    | Si vous disposez déjà 
                        d'un numéro de client, notez-le dans la case ci-dessous. 
                        Ne notez rien si vous n'avez pas de numéro 
                        de client ou si vous ne vous en souvenez plus. | 
                   
                    | Numéro de client |  
                        
                       | 
                   
                    | Si vous le souhaitez, indiquez 
                        dans la zone de rédaction libre ci-dessous des 
                        précisions concernant votre commande. | 
                   
                    |  
                        
                       |